Em 24 de agosto, dez anos depois da CPI das Próteses (2015-2016), o diretor-presidente da ANS, Wadih Damous, subiu ao palco de um evento da FenaSaúde em Brasília e disse que o setor avançou pouco. A frase inteira, registrada pelo Futuro da Saúde em 26 de agosto: "é uma temática transversal e acredito que avançamos pouco, ainda falta uma coordenação mais articulada com essas instâncias". E, na sequência, que o problema "continua talvez de forma até mais sofisticada".
Regulador não diz isso por acaso. A auditoria de OPME (órteses, próteses e materiais especiais) é o pedaço da conta hospitalar que motivou uma comissão parlamentar de inquérito, uma década de manuais, protocolos e monitoramento de preço, e que ainda assim segue, na avaliação de quem regula, como assunto em aberto. Minha leitura é que o discurso mudou de lugar. Em 2016 a pergunta era quem estava roubando. Em 2026 a pergunta virou por que ninguém consegue enxergar o material inteiro, da indicação ao pagamento.
Quatro camadas que não se emendam
O economista André Médici, no mesmo evento, deu a descrição mais precisa que li do problema: uma arquitetura de processos que surgiu em camadas, sem integração entre elas, e na qual as falhas acontecem justamente na passagem de uma para a outra. Preço, identificação do dispositivo, paciente, prontuário e pagamento seguem caminhos independentes.
Vale traduzir isso para o fluxo de uma operadora. A primeira camada é a indicação clínica, que chega pelo anexo de solicitação de OPME do padrão TISS, com a justificativa do cirurgião e, quando há divergência, a junta médica da RN 424/2017. A segunda é a autorização, que sai com quantidade, tipo e teto de valor. A terceira é o material físico, que hoje carrega uma etiqueta com identificador único (UDI, regulamentado pela Anvisa em 2021) com fabricante, modelo, lote e série. A quarta é a conta hospitalar, que chega semanas depois com a nota fiscal do distribuidor anexada.
Cada camada tem dono e sistema próprio. A junta médica fica na regulação. A autorização, no sistema de gestão. A etiqueta, colada no prontuário ou fotografada pela enfermagem. A nota fiscal, num PDF dentro da conta. Pelo que percebemos no trabalho com operadoras, ninguém confere as quatro juntas para um mesmo paciente. O auditor da conta vê o código TUSS e o valor. Raramente vê a autorização original ao lado. Quase nunca vê a etiqueta.
É nessa passagem que o problema, para usar a palavra de Damous, fica sofisticado. Não é o superfaturamento grosseiro de 2015. É o material autorizado em quantidade dois e faturado em três. É o modelo nacional autorizado e o importado cobrado, sob a mesma descrição TUSS. É o lote que aparece em duas contas de hospitais diferentes na mesma semana.
O que dá para fazer sem esperar a ANS
Damous prometeu projetos-piloto de integração de dados e uma nova rodada de conversas com Ministério Público, Cade e Congresso. A Anvisa, pela fala de Anderson de Almeida no mesmo painel, discute vincular o UDI aos códigos TUSS. Tudo isso é bem-vindo. Tudo isso leva anos.
A operadora não precisa esperar. Três das quatro camadas já passam por ela em formato digital: a solicitação, a autorização e a conta. A quarta, a etiqueta, chega como imagem anexada em boa parte dos hospitais que vemos. O que falta é cruzar. Contra a autorização: quantidade, tipo, teto. Contra a tabela negociada: valor unitário por item, com a margem prevista no contrato. Contra a etiqueta: fabricante e modelo batem com o que foi aprovado, e o registro Anvisa existe. Contra o histórico: o mesmo lote e série não apareceu em outra conta.
Foi por isso que o motor de regras do AI.AUDITAMED trata material especial como família própria, e não como mais um item de material. Cada uma dessas conferências é uma regra que o próprio time da operadora liga ou desliga pelo Gerenciador de Regras, com o impacto financeiro estimado antes de ativar e o histórico de cada decisão depois. A leitura da etiqueta e da nota fiscal do distribuidor, que são imagens e não dados, entra pelo AI.OCR, que transforma a foto inclinada de um rótulo e a nota em PDF nos campos que a regra precisa comparar.
O ponto que costuma surpreender é o volume. Conferir cem por cento das contas com OPME não é o mesmo que conferir cem por cento das contas. Nas operadoras com que trabalhamos, a conta com material especial é minoria em quantidade e fatia grande em valor, concentrada em poucos prestadores, o que torna a cobertura total uma decisão barata para o tamanho do risco.
Onde isso não chega
Devo dizer com clareza o que essa abordagem não resolve.
Primeiro: não existe estimativa nacional de quanto dos mais de R$ 30 bilhões anuais em fraudes e desperdícios que o IESS calcula para a saúde suplementar corresponde a OPME. A reportagem do Futuro da Saúde registra a lacuna com todas as letras. Quem apresentar um percentual preciso de perda em material especial está chutando. O que existe é o número por operadora, que só aparece depois que as regras rodam sobre a base própria.
Segundo: o desvio que a CPI documentou, indicação sem justificativa clínica e direcionamento de marca, acontece antes da conta. A conferência de material especial pega o que foi faturado diferente do autorizado. Não pega o que foi autorizado a partir de uma indicação viciada e faturado exatamente como autorizado. Esse pedaço é da regulação médica e da junta, e nenhuma regra de conta substitui um segundo parecer clínico bem feito.
Terceiro, e talvez o mais importante: a maior parte dos hospitais fatura OPME corretamente. Damous pediu no evento para não generalizar, e concordo. Cobertura total encontra muito mais erro de processo (código trocado, anexo faltando, quantidade digitada errada) do que fraude. Isso não diminui o valor da conferência. Muda o tom da conversa com o prestador depois.
Dez anos depois da CPI, o regulador não está pedindo mais fiscalização. Está pedindo que as camadas conversem. Dentro da operadora, a auditoria de OPME começa quando a conta com material especial chega ao auditor ao lado da autorização, da etiqueta e da tabela, e não sozinha. O AI.AUDITAMED foi construído para fazer essa amarração regra a regra, com o Gerenciador de Regras dando ao time da operadora o controle sobre cada critério de OPME e a visão do quanto cada um devolve, e com o AI.OCR transformando etiqueta e nota fiscal em dado comparável.
A forma honesta de testar isso é sobre as suas contas, não em demonstração. Na avaliação, o time do AI.AUDITAMED processa uma amostra real de contas com OPME dos últimos meses, cruza cada item com a autorização correspondente e com a tabela contratada, e devolve o relatório do que passou sem conferência, com o valor associado. Solicitar avaliação do AI.AUDITAMED leva alguns minutos, e o comparativo com o processo atual da auditoria vem antes de qualquer conversa comercial.
"Sozinhos, combatemos uma fraude. Unidos, eliminamos o problema."